Tratamiento quirúrgico de la acalasia en adolescentes. Revisiónde serie de casosSurgical treatment of achalasia in adolescents. Review of case seriesRevista Ecuatoriana de PediatríaEditorial:Sociedad Ecuatoriana de Pediatría (Núcleo de Quito, Ecuador)Tipo de estudio:Reporte de CasoÁrea de estudio:PediatríaPáginas:69-75Codígo DOI:https://doi.org/10.52011/RevSepEc/e342URL:https://rev-sep.ec/index.php/johs/article/view/342RESUMENLa acalasia esofágica es una enfermedad rara en adolescentes.Nuestro Objetivo: Reportar la experienciaquirúrgica con esofagomiotomía de Heller laparoscópica en 4 adolescentes.Métodos: Estudio retrospectivo,cohorte de 4 pacientes entre 2014 y 2023.Resultados: Todos presentaron disfagia progresiva y fueron clasifica-dos como acalasia tipo II. Tres pacientes evolucionaron sin complicaciones.Conclusiones: La esofagomiotomíade Heller laparoscópica con plicatura de Dor es segura y eficaz en adolescentes con acalasia tipo II.Palabras clave:Acalasia en adolescentes, manometría esofágica.ABSTRACTEsophageal achalasia is a rare disease in adolescents. Our Objective: To report the surgical experience withlaparoscopic Heller esophagomyotomy in four adolescents. Methods: A retrospective cohort study of four pa-tients between 2014 and 2023. Results: All presented with progressive dysphagia and were classified as havingtype II achalasia. Three patients had an uneventful outcome. Conclusions: Laparoscopic Heller esophagomyo-tomy with Dor plication is safe and effective in adolescents with type II achalasia.Palabras clave:Achalasia in adolescents, esophageal manometry.Reporte de Caso-Camila Astudillo Silva1, Fabián Vascónez Muñoz2, Paúl Astudillo Neira31.Médico Hospital Club de Leones Quito-Central; Quito, Ecuador.2.Médico tratante del Servicio de Gastroenterología Pediátrica Hospital Metropolitano; Quito, Ecuador.3.Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Metropolitano. Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica y CIM, Hospital Club de Leones Quito-Central;Quito, Ecuador.Camila Astudillo Silvahttps://orcid.org/0000-0001-7277-998XFabián Vascónez Muñozhttps://orcid.org/0000-0002-9157-1436Paul Astudillo Neirahttps://orcid.org/0000-0002-7812-2716Correspondencia:astusilva@hotmail.comRecibido: 10/ene/2025 - Aceptado: 12/feb/2025 - Publicado: 29/dic/2025
Revista Ecuatoriana de Pediatría | ISSNe: 2737-6494Pagína 70| VOL.26 N°3 (2025)Septiembre - DiciembreIntroducciónLa acalasia es un trastorno raro de la moti-lidad esofágica caracterizado por ausenciade peristalsis y falta de relajación del esfínteresofágico inferior durante la deglución. Enpediatría representa menos del 5% de loscasos, con una incidencia aproximada de1,6 por 100.000 habitantes1. Su etiología esdesconocida y se asocia a degeneraciónneuronaldelplexomientéricoesofágico2.En niños, los síntomas suelen ser atípicos yvarían con la edad. La disfagia progresivaa sólidos y luego a líquidos, regurgitación,dolor torácico, pérdida de peso y aspira-ción son comunes. El diagnóstico requierealtasospechaclínicayseconfirmame-diante estudios complementarios: esofago-grama baritado, endoscopia digestiva altaymanometríadealtaresolución,siendoesta última el estándar de oro3.Según las guías ASGE 20204 y SAGES 20255en acalasia tipo I y II se recomienda que laelección entre miotomía de Heller laparos-cópica (LHM) y miotomía endoscópica pe-roral (POEM) se realice mediante decisióncompartida con el paciente, mientras quepara el tipo III la POEM es la opción pre-ferida. La dilatación neumática (PD) puedeser útil en casos seleccionados, pero conmayor riesgo de recurrencia6.El objetivo de este estudio es reportar laexperienciaquirúrgicade4adolescentesconacalasiasometidosaesofagomioto-mía laparoscópica de Heller.MétodoSe realizó un estudio de cohorte retrospec-tivo de pacientes adolescentes sometidos amiotomía de Heller laparoscópica entre 2014y 2023 en dos centros hospitalarios de refe-rencia. Se evaluaron características clínicas,hallazgos de esofagograma, endoscopia ymanometría, así como detalles técnicos dela cirugía, complicaciones y seguimiento.ResultadosSe incluyeron cuatro pacientes (dos varo-nes, dos mujeres) con edades entre 12 y 14años. Todos presentaron disfagia progresi-va y pérdida de peso.Hallazgosdiagnósticos:-Esofagograma:esófago dilatado, sin peristalsis, con ima-gen en “pico de pájaro”.- EDA: sin lesio-nes pépticas, leve resistencia al paso delendoscopio a través de la unión esófagogástrico-Manometría:ondasaperistál-ticasenel 100% del cuerpo esofágico ypanpresurización; todos catalogados comoacalasia tipo II.Tratamiento quirúrgico:To-dos fueron sometidos a miotomía de Hellerlaparoscópica, con fundoplicatura anteriortipo Dor. Se emplearon instrumentos comoelectrocauterio, bisturí armónico o Ligasure.La miotomía abarcó 6 cm hacia proximaldel esófago y 2-3 cm en el estómago.Re-sultados postoperatorios:- Tiempo quirúrgi-co: 65 a 150 minutos (media: 96 min).- Es-tancia hospitalaria: 3 días, excepto un casoconcomplicación(perforaciónmucosa)querequirió conversiónacirugíaabiertacon sutura de perforación.- Seguimiento: 1a 10 años. Todos presentaron mejoría de ladisfagia; uno persistió con disfagia leve sinrequerimientos adicionales.DiscusiónLa acalasia fue descrita por primera vezen 1674 por Thomas Willis3, y aunque el co-nocimiento sobre su fisiopatología ha evo-lucionado significativamente, aún persisteninterrogantes sobre sus mecanismos etioló-gicos, especialmente en la población pe-diátrica. Se acepta que la enfermedad sedebe a una pérdida selectiva de neuronasinhibitorias del plexo mientérico (Auerbach),lo que genera una actividad colinérgica nobalanceada. Esto conduce a una contrac-cióntónicadelesfínter esofágicoinferior(EEI) y a la ausencia de peristalsis del cuer-po esofágico7.La disfagia progresiva, inicialmente a sóli-dos y posteriormente a líquidos, asociadaa regurgitación, tos nocturna, dolor torácicoo neumonías por aspiración, debe levan-tar la sospecha de acalasia, especialmentecuandonohay respuestaatratamientos
Revista Ecuatoriana de Pediatría | ISSNe: 2737-6494Pagína 71| VOL.26 N°3 (2025)Septiembre - Diciembreconvencionales.Estossíntomasprogresivosjustifican un abordaje diagnóstico sistemático.El diagnóstico de acalasia en la infancia yadolescencia representa un reto clínico de-bido a su baja prevalencia (menos del 5 %de los casos totales) y a la inespecificidadde los síntomas, lo que ocasiona un retrasofrecuente en el diagnóstico. Se han repor-tadocasosdeadolescentesinicialmentemaldiagnosticadoscontrastornosdelaconductaalimentaria,dadalapresenciade síntomas comunes como la pérdida depeso, vómitos o evitación alimentaria6-10.El estudio inicial recomendado es el esofa-gograma baritado, que típicamente mues-tra un esófago dilatado, hipoperistáltico oaperistáltico, con terminación en “pico depájaro”. Este hallazgo debe ser seguido deuna endoscopia digestiva alta, no solo paradescartar causas secundarias de obstruc-ción esofágica distal (como estenosis pép-tica, neoplasias, o anillos congénitos), sinotambién como preparación preoperatoria11.Es habitual encontrar una leve resistenciaal paso del endoscopio hacia el estómago.La prueba diagnóstica más sensible y es-pecífica sigue siendo la manometría esofá-gica de alta resolución (HRM), que permiteclasificar la acalasia según los criterios deChicago v4.0. En niños y adolescentes, elsubtipo más común es la acalasia tipo II,caracterizada por panpresurización sin re-lajación del EEI y sin peristalsis efectiva12.Este subtipo ha demostrado tener mejorrespuesta al tratamiento quirúrgico que losotros dos tipos.En cuanto al tratamiento, se describen tresgrandes grupos: farmacológico, endoscópi-co y quirúrgico.Eltratamientofarmacológico,basadoennitratos, bloqueadores de canales de calciootoxinabotulínica,hamostradoutilidadtransitoria,conescasaeficaciasosteniday efectos adversos considerables en niños.Actualmente se considera una terapia pa-liativa o puente a tratamientos definitivos6.Ladilataciónneumáticaendoscópicaesuna opción menos invasiva, con tasas deéxito variables entre 50 % y 70 %, pero conmayor riesgo de recurrencia y perforaciónen la edad pediátrica. Su rol es controver-tidoenniños y generalmentesereservaparacasosenlosquelacirugíanoesviable6.La esofagomiotomía de Heller por vía lapa-roscópica, combinada con fundoplicaturaparcial (tipo Dor), se ha consolidado comoel tratamiento de elección en la poblaciónpediátrica,contasasdeéxitosuperioresal 90 % y escasas complicaciones a largoplazo13–17Unarevisión sistemáticareciente(meta-análisis de 2022) que incluyó más de300pacientespediátricos,demostróunamayor tasa de remisión de los síntomas ymenor tasa de recurrencia con la mioto-mía laparoscópica frente a las dilatacionesneumáticasEn términos técnicos, se recomienda iniciarla miotomía a 2-3 cm por encima de launión gastroesofágica y extenderla 6–8 cmproximalmente en el esófago y 2–3 cm dis-talmente en el estómago18–20.Es crucial preservar los nervios vagos y em-plear dispositivos de energía que minimicenel trauma tisular. La fundoplicatura anteriortipo Dor previene el reflujo gastroesofági-co postoperatorio, sin generar obstrucciónadicional al tránsito esofágico.Aunque la mayoría de los pacientes pre-sentan mejoría significativa de la disfagia,se ha descrito que entre el 10 % y 20 %pueden requerir dilataciones adicionales otratamientos complementarios en el segui-miento tardío21.En nuestra serie, el seguimiento a largo pla-zo (hasta 10 años) mostró resultados favo-rables, con resolución completa o mejoríaclínica importante en todos los pacientes,incluso en el caso que presentó una perfo-ración intraoperatoria, lo cual evidencia laseguridad y eficacia del procedimiento enmanos experimentadas.LamiotomíadeHeller laparoscópicahademostradoseruntratamientoseguroyeficazparalaacalasiapediátrica,espe-cialmente en el tipo II, que es el más fre-cuente en adolescentes6.
Revista Ecuatoriana de Pediatría | ISSNe: 2737-6494Pagína 72| VOL.26 N°3 (2025)Septiembre - DiciembreLa técnica permite una sección precisa delacapamuscularcircularesofágica,re-duciendo la presión del esfínter esofágicoinferior y facilitando el paso del bolo ali-menticio.Las guías ASGE (2020)4 y SAGES(2025)5 han incorporado la miotomía pe-roral (POEM) como alternativa de primeralínea junto con la LHM para los tipos I y II,y como técnica preferida para el tipo III16.La POEM presenta ventajas como menorinvasividad aparente y recuperación rápi-da, aunque con una incidencia algo mayorde reflujo gastroesofágico postoperatorio22.En contraste, la dilatación neumática, aun-que efectiva en el corto plazo, tiene ta-sas más altas de recurrencia y necesidadde retratamiento6 por lo que su papel enpediatría es más limitado.En la poblaciónpediátrica,laeleccióndetécnicadebeconsiderarfactorescomolaexperienciadel centro, disponibilidad tecnológica, tipode acalasia, comorbilidades y preferenciafamiliar21.Ennuestromedio,laLHMconfundupli-catura parcial sigue siendo la opción másutilizada debido a su eficacia comprobaday baja tasa de complicaciones. Sin embar-go, la creciente evidencia de la seguridady eficacia de la POEM en niños plantealanecesidaddeincorporarlaprogresiva-Bibliografía1.Caldaro T, Familiari P, Romeo EF, et al. Treatment of esophageal achalasia in children: today and tomorrow.J Pediatr Surg. 2015;50(5):726-730.2.Christopher Snyder, Paul M Colombani and Nicole Chandler. In: Pediatric Surgery. Cap 26. Ed.Holcomb andAshcraft´s Seventh edition. Edit Elsevier 2020.3.Ates F, Vaezi MF. The pathogenesis and management of acalasia: current status and future directions. GutLiver 2015; 9(4): 449-463.4.Vaezi MF, Pandolfino JE, Yadlapati R, et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Acha-lasia. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1393–1411.5.Calabrese EC, Kindel T, Slater BJ, et al. 2024 Update to SAGES guidelines for the use of peroral endoscopicmyotomy (POEM) in the treatment of achalasia. Surg Endosc. 2025Jul;39(7):4027-4037,6.Van Lennep M, van Wijk MP, Omari TIM, Benninga MA, Singendonk MMJ. Clinical management of pediatricachalasia. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;12(4):391-404.7.Reas DL, Zipfel S, Ro O. Is it an eating disorder or achalasia or both? Aliterature review and diagnosticchallenges. Eur Eat Disord Rev. 2014; 22(5):321-330.8.Francia Guil I, Oviedo Gutierrez M, Manzanares Quintela A, Et al. Etiología y manejo de la acalasia enpediatría: revisión de casos en un centro de tercer nivel. Acta Pediatr Esp 2020; 78 (3-4):17-24.9.Smith M, van Lennep M, Vrijlandt R et al. Pediatric Achalasia in the Nethrlands: Incidence, Clinical Course,Quality of Life. J Pediatr 2016; 169:110-115.mente en centros con experiencia23A largoplazo, la mayoría de pacientes mantienenunabuenacalidadde vidatrasLHMoPOEM24.La disfagia leve persistente es posible y, encasos seleccionados, puede requerir dilata-ción endoscópica. El seguimiento clínico yradiológico es fundamental para detectarrecurrencias o complicaciones como el re-flujo patológico. Finalmente, es importantedestacar que no existen aún guías pediá-tricas específicas basadas en evidencia dealto nivel, por lo que las decisiones terapéu-ticas siguen basándose en extrapolacionesde estudios en adultos y en la experienciade cada centro8.ConclusionesEl diagnóstico temprano de la acalasia enadolescentesrequiereunaltoíndicedesospechayconfirmaciónmediantema-nometría de alta resolución9. La miotomíadeHellerlaparoscópicacontinúasiendoel tratamiento de elección, pero la POEMse presenta como una alternativa seguray eficaz5,14, especialmente en acalasia tipoIII. La elección debe realizarse de formaindividualizada,considerandoeltipodeacalasia, experiencia del equipo quirúrgicoy preferencia informada del paciente y sufamilia.
Revista Ecuatoriana de Pediatría | ISSNe: 2737-6494Pagína 73| VOL.26 N°3 (2025)Septiembre - DiciembreDistribución de 4 casos de adolescentes con Acalasia, por edad, sexo, síntomas cardinales,estudio de imagen, endoscopia y manometría. Años 2014-2024Tabla No 110.Jeon HH, Kim J_H, Joun YH, Et al. Clinical characteristics of patients with untreated achalasia. J Neurogas-troenterol Motil. 2017; 23(3):378-384.11.Lasso Betancor CE, Garrido Perez JJ, Gomez Beltran ODy cols. La acalasia en la infancia y la adolescen-cia, un reto terapéutico. Cir Pediatr 2014; 27: 6-10.12.Torresan F, Iannou A, Azzaroli F, Bazzoli F. Treatment of achalasia in the era of high- resolution manometry.Annals of Gastroenterology 2015; 28:301-308.13.Furuzawa-Carballeda J, Torres-Landa S, Valdovinos, et al. New insights into the pathophysiology of achala-sia and implications for future treatment. World J Gastroenterol. 2016; 22(35): 7.892-7.907.14.Kumar Pandian T, Naik ND, Fahy AS, Arghami A, Farley DR, Ishitani MB, Moir CR. Laparoscopic esophagom-yotomy for acalasia in children: a review. World J Gastrointest Endosc 2016;25: 56-66.15.Erginel B, Soysal FG, Kesfin E, et al. Early myotomy and funduplication in acalasia in childhood: a single-cen-tre experience for 22 year. Acta Chir Belg 2016; 116(1):16-18.16.Hungness ES, Soper NJ. Laparoscopic Heller Myotomy. Atlas of Minimally Invasive Surgery. ConstantineFrantzides and Mark A. Carlson. Edit Elsevier Masson. 2009.17.Lee H, Choi Y, Kim YJ, et al. Surgical versus endoscopic management of pediatric achalasia: a systematicreview and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2022;57(3):471-479.18.Mattioli Girolamo, Pini Prato Alessio and Jasonni Vincenzo. Laparoscopic Esophagomyotomy. In: Atlas ofPediatric Laparoscopy and Thoracoscopy. Ed. George W Holcomb III, Keith E. Georgeson, Steven S Ro-thenberg. Edit. Saunders.19.Rothemberg SS, Patrick DA, Bealer JF, ChangJH. Evaluation of minimally invasive approach to achalasia inchildren. J Pediatr Surg 2001;36: 808-810.20.Kobayashi M, Mizuno M, Sasaki A, et al. Single-port laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplica-tion: initialexperience with a new approach for the treatment of pediatric achalasia. J Pediatrc Surg 2011;46:2200-2203.21.Islam S. Achalasia. Semin Pediatr Surg. 2017;26(2):116-120.22.Patel DA, et al. Comparative outcomes of POEM and LHM. Gastrointest Endosc.2020;91(5):1121-1132.23.Zhang X, et al. POEM in children: a systematic review. J Pediatr Surg. 2024;59(2):221-229.24.Meier PN, et al. Long-term outcomes of achalasia treatments. Neurogastroenterol Motil. 2023;35(3):e14487.NoedadsexoclinicaRxEDAManometria112 aFDisfagia progresivasólidosEsófago tubular ypico de pájaro.EsofagitisAcalasiatipo II212 aMDisfagia progresivaliquidos y sólidosPico de pajaroNormalAcalasiatipo II313 aFDisfagia progresivaPerdida de pesoEsófago tubular ypico de pajaroEsofagitisAcalasiatipo II414 aMDisfagia progresivaHepatitis autoinmuneEsófago tubular ypico de pájaro.GastropatíaAcalasiatipo II
Revista Ecuatoriana de Pediatría | ISSNe: 2737-6494Pagína 74| VOL.26 N°3 (2025)Septiembre - DiciembreImagen 1Imagen 2Esofagograma con bario. Se observa Dilatación esofágica, con ausencia de peristalsis. Ter-mina en punta de lapiz. Servicio de Imagen. Hospital Metropolitano.Gráfico de manometría que demuestra aperistalsis de todo el cuerpo esofágico. Tipico deacalasia tipo IIFotografia A. Inicio de miotomía a las 11, respetando el nervio vago anterior.Fotografía B. Prolongación hacia proximal de esófago.
Revista Ecuatoriana de Pediatría | ISSNe: 2737-6494Pagína 75| VOL.26 N°3 (2025)Septiembre - DiciembreDistribución de 4 pacientesDisección, tipo de unidad térmica y tiempo quirúrgico empleado.Distribución de 4 pacientesDx de Acalasia. Inicio de alimentación, días de hospitalización,seguimiento y complicaciones.Tabla No 2Tabla No 3NoCMIDisecciónesofagicaDisección car-dias extendidaUnidad térmicaTiempoquirurgico1ConversiónSiSiElectrocuaterio150 minutos2SiSiSiarmonico100 minutos3SisiSiarmonico70 minutos4SisiSiLigasure65 minutosNocomplicacionesInicio de alimentaciónEstancia hospitalariaSeguimientoTiempoquirurgico1Perforaciónesofágica8 días10 días10 años150 minutos2ninguna24 horas3 días8 años100 minutos3Ninguna24 horas3 días5 años70 minutos4Ninguna2 horas3 días2 años Disfagia leve65 minutosPara referenciar aplique esta cita:Astudillo Silva C, Vascónez Muñoz F, Astudillo Neira P. Tratamiento quirúrgico de la acalasia en adolescentes.Revisión de serie de casos. REV-SEP [Internet]. 12 de diciembre de 2025; 26(3):69-75. Disponible en: https://rev-sep.ec/index.php/johs/article/view/342